אנטיביוטיקהטירוקסיןטיפול אנטי דיכאוניתרופות לשינהגלולות למניעת הריון/הורמוני גיל מעברתחליפי מזוןטיפול אלטרנטיביאחר
הנני מבין כי הטיפול הינו תיקון רוחני. הנני מאשר כי אני מודע שהטיפול המבוקש על ידי אינו מהווה תחליף לכל טיפול ברפואה קונבנציונלית, או לכל התייעצות ברופא קונבנציונלי. כמו כן אין בכוונתי להפסיק טיפול תרופתי ללא התייעצות ברופא. הנני לאשר כי תשובתי לכל השאלות הן מלאות וכנות וכי לא החסרתי מידע.
